domingo, noviembre 30, 2014

Problemas en el screening serológico a Toxoplasma en el embarazo.







Entre técnicas a "NO HACER" en medicina una de las candidatas es la del screening serológico a Toxoplasma que se realiza a todas las embarazadas por ser poco eficiente

El estudio serológico de las embarazadas plantea muchos problemas y existen demasiadas incertidumbres diagnósticas que unido a efectos secundarios muy importantes en el binomio madre-feto obliga a desaconsejar este estudio sistemático.

La afectación del feto por toxoplasma solo se produce si la mujer embarazada sufre una primoinfección. Y no existe ninguna prueba serológica que logre diferenciar exactamente la infección reciente, en el embarazo actual, de la infección previa, en el periodo preconcepcional. La combinación de varias pruebas tampoco permite establecer con seguridad si la infección se produjo en el último año.

  • La presencia de IgM anti-toxoplasma no es sinónimo de infección reciente. La IgM específica puede detectarse desde 6 meses hasta varios años después de la infección primaria.
    • Su negatividad descarta la infección en los 6 meses previos, aunque dada la tendencia a disminuir la prevalencia serológica a toxoplasma, el valor predictivo positivo de este marcador será cada vez menor.

  • La presencia de IgA anti-toxoplasma tampoco aclara si la infección es previa al embarazo o no, puede persistir más de un año y en 5-15 % de las infecciones primarias no aparece nunca.

  • El estudio de avidez de anticuerpos IgG específicos anti-toxoplasma es el mejor sistema para realizar el estadiaje de la infección con una sola prueba.
    • Sin embargo los anticuerpos de baja avidez pueden mantenerse durante más de 5 meses, e incluso más de un año.
    • Además en 25 % de los casos los resultados son indeterminados.
    • Y entre el 16-40 % de los casos con baja avidez de IgG en sueros se encuentra ausencia de anticuerpos específicos de clase IgM.

  • Solo la seroconversión de Toxoplasma IgG permite el diagnóstico serológico definitivo de infección primaria por toxoplasma. Esto exige estudio de anticuerpos cada mes del embarazo.
    • Pero la determinación en paralelo de niveles de IgG de dos muestras obtenidas 2-4 semanas de diferencia no siempre es posible cuando se realiza el estudio en distintos hospitales.
    • Y este aumento sólo puede apreciarse cuando el estudio se realiza en la primera fase de la infección, por lo que el mantenimiento de los niveles de IgG no descarta la infección en ese embarazo.

Aparte del diagnóstico de infección materna hay que indicar que ninguna determinación serológica permite diagnosticar la infección fetal.

Para ello es necesario el cultivo o la biología molecular. La muestra a estudiar sería el líquido amniótico que se obtiene mediante amniocentesis. Esta amniocentesis no está exenta de riesgo para el feto. Y tanto el cultivo como la biología molecular, son técnicas carentes de estandarización con la variabilidad que eso supone.

Con cualquiera de las dos técnicas los resultados pueden no ser concluyentes. Son técnicas altamente específicas pero con baja sensibilidad.  En el caso de la PCR, una sensibilidad del 64 % obliga a no descartar la infección por toxoplasma en caso de negatividad.

Así en el caso más frecuente, la detección en un primer suero durante el embarazo de positividad para IgG e IgM, ni aumento de IgG, el estudio de IgG avidez o IgA puede determinar exactamente cuándo se produjo la infección por toxoplasma. La mayoría de las mujeres se habrán infectado por toxoplasma antes del embarazo y el feto no correrá riesgo alguno.

Por otro lado la infección congénita por toxoplasma es relativamente infrecuente.  La infección aguda por toxoplasma durante el embarazo es de 1/1000 a 8/1000 según el país y la tasa de toxoplasmosis congénita es de menos de 1/10000 a 10/10000.

Esta diferencia entre toxoplasmosis en la embarazada y toxoplasmosis congénita se debe a que no siempre se produce la transmisión de la infección al feto. El riesgo de la transmisión al feto depende de la edad de la gestación; del 5 % antes de semana 12 a 80 % en último mes de embarazo.

Igualmente, en el caso de transmisión al feto, no siempre aparecen signos clínicos en el nacimiento. La presencia de signos clínicos en el nacimiento depende de la edad de gestación en que se produce la infección materna:
60 % de los casos con infección fetal antes de la semana 12 de embarazo
5 % fetal con infección fetal antes del parto.

Respecto a la posibilidad de tratamiento farmacológico para reducir transmisión del parásito al feto, este parece ineficaz en reducir la transmisión al feto. No encuentran beneficio alguno en el tratamiento para evitar la transmisión al feto de toxoplasma y aunque el estudio serológico se realice todos los meses y se administre tratamiento con espiramicina. Todo apunta que la transmisión al feto se produce al mismo tiempo que la infección materna y antes del diagnóstico y tratamiento.

El tratamiento con espiramicina si logra reducir las lesiones que aparecen en el recién nacido aunque para evitar la aparición de un solo caso con secuelas neurológicas importantes es necesario tratar a un número de fetos infectados variable según la evolución del embarazo, desde 3 (en semana 10 de embarazo) a 18 en semana 30 de embarazo.

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miércoles, junio 04, 2014

Cribado del cancer de cuello uterino, nuevo consenso


"El cribado se debe iniciar a la edad de 25 años. No debe de iniciarse antes de esta edad, independiente del inicio de las relaciones sexuales u otros factores de riesgo."

"En España, la tercera parte de estas mujeres, las menores de 25 años, son portadoras de infecciones por virus del papiloma de alto riesgo, la mayoría de ellas transitorias. Su estudio implica un importante coste tanto personal como económico asociado al sobrediagnóstico y sobretratamiento."

"La mejor estrategia en la prevención del carcinoma de cuello uterino destinada a las mujeres de menos de 25 años debe ser la vacunación frente al virus del papiloma humano"

"El cribado entre 25 y 30 años debe realizarse unicamente con citología"

"El cribado entre 30 y 65 años debe realizarse con el estudio del Virus del papiloma humano-alto riesgo (VPH-AR) cada 5 años (opción preferente y dentro de un programa de cribado poblacional"

"realizar una citología como estrategia de selección de las pacientes con prueba VPH-AR positiva. Si VPH-positiva y citología anormal (>ó = ASC-US) se debe remitir la paciente a una unidad de colposcopia"

Si VPH-AR es positivo y la citología es negativa
1) si es VPH genotipo 16 o 18, paciente a colposcopia
2) si es VPH-AR no 16/18, nuevo estudio a los 12 meses

De "Guía de prevención del Cáncer de cuello uterino es España, 2014 - Sociedad Española de Ginecología (SEGO) Asociación Española de Patología Cervical y Colposcopia (AEPCC) Sociedad española de Anatomía Patológica (SEAP) y Sociedad Española de Citología (SEC)"

Se que falta poner el enlace en la red, pero entre que la SEGO cierra toda la información científica al público y no ha sido incluida aún en http://portal.guiasalud.es/web/guest/catalogo-gpc por lo que no he podido encontrarla en la web.

martes, mayo 14, 2013

Nuevos grupos de trabajo, el PROA





Que es el PROA? un PRograma de Optimización de uso de Antibióticos. El objetivo del PROA es el que cada médico mejore sus hábitos de prescripción antibiótica. Y ahora es objetivo de todo sistema de salud que se precie. El principal apoyo se le ha dado cuando ha llegado a los gestores que reduce coste, no es baladí.  


Pero como siempre en medicina, no hay nada nuevo bajo el sol. No es nuevo dar el antibiótico correcto al enfermo, desescalar y retirar el tratamiento empírico cuando tenemos un antibiograma, usar el antibiótico de espectro menos reducido...


La diferencia es que ahora la coordinación de este programa sea por un equipo, en grupo, entre personal de distintas unidades y distinta formación pero trabajando en horizontal. Esto le suena a los que llevan años hablando de redarquía. Es romper el trabajo sanitario con la estructura orgánica de unidades y empezar a trabajar en grupos heterogéneo. Es llevar a la realidad lo que tantos powerpoints sobre el 2.0 se han proyectado por toda España.


Y como es llevar a la realidad algo nuevo, habrá batalla. Si, si, batalla. ¿Por qué? Porque el problema es la predisposición a colaborar, exige cierto cambio de actitud.


Seguiremos informando

miércoles, marzo 06, 2013

¿Qué es coste efectividad en investigación?


          Menos mal que en España no somos como en Estados Unido y decimos que menos investigar en ciencia básica. En cambio ellos son los culpables de estudiar la estructuras de elementos como el DNA y los Suecos encima les da el premio Nobel a los que lo describen ¡ogg que cosas!. ¡Que poca visión en los 50 para estudiar eso!

          Eso como si hay algún osado para pedir una financiación para estudiar las bacterias del colón humano. !Si eso es pura mierda¡

domingo, febrero 03, 2013

Preguntas de microbiología en MIR 2013


Otro año más el trabajo de emilio hace que las preguntas esten publicadas por un gran grupo de colaboradores en wikisanidad.

Coloco las respuestas a las preguntas que me ha asignado el grupo de trabajo. En post posteriores quiero desarrollar con extensión las distintas preguntas. Los números de las preguntas corresponden a la versión 0 del examen.



  1. Pregunta vinculada a la imagen nº 12



Un paciente de 25 años consulta por una clínica de fiebre de hasta 39°C y diarrea de unos 5 días
de evolución. Explica que hace 2 meses realizó un viaje de tres semanas por diversas zonas
rurales de la India. Asegura que hizo profilaxis con mefloquina semanal antes, durante y 4 semanas después del viaje, sin olvidar ninguna toma. Entre las diversas pruebas se realiza una extensión de sangre periférica cuyos hallazgos se muestran en la imagen n° 12. ¿Cuál es la mejor de las siguientes afirmaciones?

1. Se pueden apreciar 2 trofozoitos de P. vivax.
2. Se observan varios granulocitos en diferentes estadios de maduración.
3. Lo más sugestivo es que se trate de esquizontes de P. falciparum.
4. Se observan hematies fragmentados y cuerpos de Howell-Jolly.
5. Se trata de eritroblastos circulantes.



La respuesta correcta es la primera, son dos trofozoitos de Plasmodium vivax.



216. Paciente politraumatizado ingresado en la UCI que presenta neumonía asociada a ventilación mecánica. El hemocultivo es positivo a Acinetobacter baumannii resistente a carbapenem y ampicilina/sulbactan. ¿Cuál de los siguientes antibióticos seria de elección?
1. Cefepima.
2. Vancomicina.
3. Linezolid.
4. Amikacina.
5. Colistina.

La respuesta correcta es la 5, colistina

217. ¿Cuál de los siguientes virus puede permanecer en latencia después de la infección primaria y reactivarse frecuentemente en un paciente trasplantado?
l. Virus de la hepatitis A.
2. Virus respiratorio sincitial.
3. Citomegalovirus.
4. VIH. 
5. Rotavirus.

Respuesta correcta: 3. Citomegalovirus


218. Durante el postoperatorio de una cirugía programada por adenocarcinoma de colon, un paciente portador de catéter venoso central presenta fiebre y escalofríos. La exploración es
normal con excepción de signos inflamatorios en la zona de tunelización del catéter central. En los hemocultivos se identifican cocos Gram positivos. Señale cuál sería el patógeno más probable:
1. Staphylococcus aureus.
2. Streptococcus pneumoniae.
3. Meningococo.
4. Streptococcus virídans. 
5. Streptococcus pyogenes.

A falta de Staphylococcus epidermidis hay que indicar como respuesta correcta la nº 1: Staphylococcus aureus.


219. Señale cuál de los siguientes factores NO se asocia a un mayor riesgo de candidemia invasora en un paciente con cáncer:
l. Nutrición parenteral.
2. Neutropenia post-quimioterapia.
3. Portador de reservorio venoso central .
4. Antibioterapia previa de amplio espectro. 
5. Candidiasis orofaríngea.

Edito a posteriori, tras dar el ministerio la respuesta correcta como la número 5. Para el ministerio no se asocia un mayor riesgo de candidiasis invasora con la candidiasis orofaringea en un paciente con cancer.
En la Revista Iberoamericana de micología se publica revisión sobre factores de riesgo de candidiasis invasora en la que se afirma que esta asociación si se produce (1)Se publica una tabla en la cual se señala como factor de riesgo la colonización por Candida.
La duda en esta pregunta es en el caso del enfermo portador de reservorio venoso central, que fue considerada como falsa por mi y discrepando por la respuesta dada por el ministerio
Tabla 1. Factores de riesgo de CI en el enfermo crítico (1).
• Estancia prolongada en UCI (>3 días)
• Antibióticos de amplio espectro
• Hemodiálisis
• Catéteres venosos centrales
• Gravedad de la enfermedad
• Nutrición parenteral total
• Perforación gastrointestinal o cirugía (riesgo mayor
tracto gastrointestinal superior)
• Pancreatitis
• Esteroides y otros inmunosupresores
• Ventilación mecánica
• Transfusiones múltiples
• Colonización por Candida spp.
• Diabetes

(1) Factores de riesgo de la candidiasis invasora: estratificación. Amalia del Palacio, Almudena Alhambra y Mª Soledad Cuetara. Servicio de Microbiología, Unidad de Micología, Hospital Universitario 12 de Octubre, y Servicio de Microbiología, Hospital Severo Ochoa, Leganés, Madrid. Rev Iberoam Micol 2006; 23: 29-31

domingo, enero 20, 2013

Nuevo libro en Microbiología y Parasitología Médicas



Desde la editorial Panamericana contactaron conmigo para que les comentara sobre un nuevo libro para estudiantes de medicina sobre microbiología médica: "Microbiología y Parasitología Médicas" de Guillem Prats, Jefe de Servicio de Microbiología del Hospital Vall d'Hebron en Barcelona.






El volumen respeta el esquema en cuatro partes de casi todos los libros de microbiología:

La primera parte de introducción a la microbiología - algo repetitiva pues toca aspectos que igualmente se tratan en el resto de los temas, aunque aporta conceptos al novato en microbiología - con temas generales como microbiota humana normal, capítulos sobre patogenia, inmunidad, genética bacteriana así como métodos diagnósticos.

Una segunda parte de microbiología descriptiva con temas de bacteriología, micología, virología y parasitología. En la tercera parte se tratan temas de antimicrobianos, resistencias, estudios de sensibilidad y vacuna. En la última parte se abordan temas de diagnostico de los distintos síndromes infecciosos,

El libro me ha gustado mucho, y me ha sorprendido por la alta calidad de la obra. Es un buen libro que destaca por muchos aspectos. Tiene una buena encuadernación y maquetación, con la totalidad de las fotos de gran calidad y buenos esquemas y gráficos que son originales. Está muy actualizado, describiendo, por ejemplo, métodos diagnósticos que son novedad actualmente como el MALDI-TOFF. Aspecto que mas me ha gustado del libro es el abordaje de todos los temas desde el punto de vista práctico. No es puramente académico, alejado de la practica diaria, sino todo lo contrario desarrolla temas cotidianos y esenciales para comprender la microbiología y el estudio práctico de la infecciones.

Cada capítulo está muy bien enfocado. Se estructura en una revisión general del tema pero incorporan datos recientes. Aparte de la visión general, en cada tema se destacan varios cuadros de textos con algunos puntos más profundos del tema.

Y como buena obra pedagógica, cada tema acaba con unas preguntas que evidencian los aspectos de interés de cada tema, cuya investigación por el lector refuerza la adquisición de los aspectos fundamentales.

La única pega al libro es la falta de un indice temático o analítico de términos, al final de la obra que permita encontrar rápidamente cualquier duda o concepto dentro del texto.

Se evidencia un gran esfuerzo de concreción realizado por los autores, pero no por ello se dejan aspectos fundamentales en cada tema, consiguiendo una obra muy recomendable no solo para el estudiante de medicina también para todo el que necesite ideas básicas de microbiología y parasitología médicas

domingo, enero 13, 2013

Procalcitonina y manejo de infecciones








     La procalcitonina es una herramienta muy útil para el manejo de tratamientos antibióticos. Es un marcador sensible y muy específico de infección bacteriana sistémica. Aumenta en infecciones bacterianas y se mantiene baja ante infecciones víricas y procesos inflamatorios no infecciosos.

     Tiene un gran valor diagnóstico y pronóstico. Ante un proceso infeccioso su elevación apunta más a una infección bacteriana que viral. Y a mayor valor el de la procalcitonina más grave suele ser el proceso. Si hay evidencia clínica de infección y valores continuamente repetidos de procalcitonina inferior a 0,04 ng/ml es muy improbable que la infección sea bacteriana

     El percentil  95 en sanos es 0.046 ng/ml. Valores por encima se asocian con infección bacteriana y, valores > 2ng/ml con alto riesgo de sepsis severa y /o shock séptico.

     Hecho importante es que los pacientes neutropénicos no tienen ninguna deficiencia en la producción de procalcitonina, es producida por casi cualquier tejido del organismo en respuesta a endotoxinas.

     Además, al ser tan rápidos los cambios de concentración sérica, contribuye a predecir el desarrollo de la infección. Así es muy útil el empleo de procalcitonina en el control de la efectividad del tratamiento empírico instaurado a un paciente concreto. Los valores de procalcitonina en este caso se reducen al 50 % en paciente con función renal normal si el tratamiento empírico es efectivo. Si se mantienen estables los valores de procalcitonina posiblemente la infección es por un germen resistente al tratamiento empírico, o hemos fallado en el diagnóstico.

    Y no sólo eso, también es útil para retirar el tratamiento antibiótico. Valores por debajo de <= 0,1 ng/ml es una señal que la infección bacteriana ha cesado y es seguro retirar los antibióticos.

     Con ello tenemos a la procalcitonina como una buena herramienta para un uso más racional de antibióticos y un menor consumo de ellos: menor coste y menor desarrollo de resistencias.